Дизайн на проучванията 
Възможно е да съществуват проучвания с различен дизайн, които подкрепят даден протокол за скрининг. Най-силните доказателства са от изследвания с дизайн на рандомизирани контролирани клинични проучвания. Не винаги обаче е практично да се провежда такъв тип проучване, за да се отговори на всеки въпрос около даден скрининг. Трябва да бъде отбелязана степента на доказателственост към всеки протокол. Тази степен се определя от диазайна на проучванията, на които се базира скрининг-протокола. Има пет вида дизайн по отношение степента на доказателственост. По силата на дизайна те се подреждат както следва:
- Рандомизирани контролирани проучвания.
- Нерандомизирани контролирани проучвания.
- Кохортни изследвания или изследвания случай-контрола.
- Екологични и дескриптивни изследвания.
- Мнения на уважавани институции, базирани на клиничен опит, дескриптивни изследвания или доклади на експертни комисии.
Експерименталните проучвания се планират така, че статистическата грешка да бъде коригирана във възможно най-голяма степен. Най-високо ниво на доказателственост, съответно най-голяма полза от скийнинг е постига, когато е доказано намаляване в смъртността при рандомизирано контролирано проучване. При повечето видове рак такива доказателства не са налични. Теоретично провеждането на рандомизирани проучвания за повечето интервенции е възможно, но размерът на необходимата извадка, цената, както и времетраенето на такива проучвания за повечето видове рак често правят подхода неприложим. Поради тази причина често се използват доказателства, получени чрез други методи.
Изследванията случай-контрола и кохорните изследвания наистина предоставят непреки доказателства за ефективността на даден скрининг, но е трудно да бъде елиминиран ефектът на статистическата грешка в следствие на селектирането на участници.
Екологичният тип изследвания могат да демонстрират връзката между използването на даден скрининг и промяната в честотите на различните стадии рак, което предоставя непреки доказателства за стойността на скрининга. Точно този вид доказателства показва голямото значение на скрининга за рак на маточната шийка.В този контекст може да се прилага статистическата връзка между смъртността и степента на прилагане на даден скрининг.
Информация за ефективността на даден вид скрининг до някъде може да бъде предоставена от дескриптивни неконтролирани изследвания, основани на опита на отделни лекари, болници и регостри. Характеристиките на различните тестове за установяване на рак по отношение на тяхната ефективност, като сензитивност, специфичност и ППС обикновено се обявяват в такъв тип дескриптивно изследване. Първото доказателство, че даден скрининг може да е ефективен е увеличаването на заболеваемостта от даден рак в по-ранни стадии, както и намаляването на заболеваемостта от даден рак в метастазирал стадий; по-късно може да се появи и намаляване на смъртността. Тези дескриптивни изследвания не могат да покажат ефективността поради отсъствието на подходяща контролна група.
Цели на клиничното проучване: специфична и обща смъртност
Най-широко възприетата крайна цел на рандомизираните клинични проучвания за раков скрининг е специфичната смъртност; валидността на тази цел, обаче зависи от общото становище, че причината за смърт може да бъде точно определена скринингът и последващото лечение имат пренебрежими ефекти върху останалите причини за смърт. Скорошни обзори на рандомизирани клинични проучвания за раков скрининг показват, че грешното класифициране на причините за смърт е основен проблем и че това грешно калсифициране води до погрешно висока оценка на ефективността на скрининга или погрешно ниска оценка на рисковете от него. Обратно на специфичната смъртност общата смъртност зависи само от точното само от воденето на точна статистика на смъртните случаи и кога те се появяват; следователно тя не се повлиява от грешка в класификацията на причините за смърт. Голямо ограничение за това общата смъртност да бъде използвана като крайна цел е фактът, че е малко вероятно да бъде доказан статистически значим ефект от раковия скрининг поради факта, че клиничните проучвания изследват заболяване, което причинява сравнително малък процент смъртност в общата популация. Въпреки всичко общата смъртност трябва да се взема предвид заедно със специфичната, за да се намали възможността за голяма статистическа грешка, породена от грешното класифициране на причините за смъртта.
Измерване на риска
В изследването на рака се използват няколко подхода за измерване на риска. Абсолютният риск отразява риска от даден рак в общата популация или определена подгрупа.
Стойностите на заболеваемостта често биват приспособявани (например възрастово приспособени честоти), за да има възможност за по-точно сравнение между различните групи в различните времеви периоди. Целта на приспособяването е различни групи да бъдат уеднаквени по отношение на важни за определени изводи характеристики. Например, когато се сравняват честотите на различни видове рак за различните периоди, те трябва да се приспособят спрямо еднакво възрастово разпределение. Ако това не се направи, честотата на рака ще изглежда все едно се увеличава с времето, само защото населението застарява, рискът от рак е по-висок при при по-възрастните.
Относителният риск (ОР) сравнява рисковете за развиване на рак между групи, които притежават определени характеристики спрямо такива, които не ги притежават. ОР се изчислява като отношение между абсолютните рискове или честоти. Ако ОР е по-голям от 1, дадена характеристика е свързана с по-висок риск от рак; ако ОР е равен на 1, тази характеристика няма отношение към развитието на рака; ако ОР е по-малък от 1, характеристиката е свързана с намаляване на риска от рак (например има протективен ефект). ОР често се използва в клинични проучвания, свързани с превенция на рак или скрининг, за да се изчисли намаляването на риска от рак, съответно риска от смърт.
Вероятностното отношение (ВO) е често използвано производно на ОР. То също показва дали съществува връзка между даден ахарактеристика и рака. Тълкуването на ВО е, че рисковият фактор увеличава шанса за рак ‘ВО’-пъти при групата с дадена характеристика. Въпреки че не се разбира толкова интуитивно като относителния риск ВО се използва поради това, че е статистически по-валидно в повечето случаи, при които ОР не е валиден. За относително редки заболявания, подобни на раковите, може да бъде интерпретирано подобно на начина, по който се интерпретира относителният риск. ВО се използва в изследванията тип случай-контрола, за да се идентифицира потенциалният рисков или протективен фактор за рака.
Разликата в рисковете сравнява актуалния риск от рак или честотата между наи-малко две групи, формирани на базата на определена характеристика или експозоция спрямо даден фактор (например изваждането на честотата на рак на белия дроб при непушачи от тази при пушачи показва, че пушенето води до повишаване на риска от рак на белия дроб). Това може да бъде използвано в социалната медицина, за да бъдат изчислени случаите на рак, които биха били избегнати, ако експозицията спрямо даден фактор в популацията бъде намалена или елиминирана.
Популационният атрибутивен риск измерва пропорцията на ракови случаи, която е следствие на дадена характеристика или експозоция спрямо даден фактор. Той комбинира информация относно ОР за рак, свързан с определена експозиция и разпространението на тази експозиция в популацията и показва пропорцията на случаи на рак, които могат да бъдат избегнати, ако експозицията бъде намалена или елиминирана.
Важен показател е бройката хора, които трябва да участват в една скринингова програма, за да бъде предотвратен един смъртен случай за определен период от време.
Средният брой спасени години живот показва средно броя години, които дадена интервенция спасява спрямо дадено лице, подложено на интервенцията. Това се отразява на намаляването на смъртността, както и върху удължаването на живота (избягване на преждевременна смъртност).
Автор на публикацията:
Д-р С. Вълев – СБАЛО по Онкология ЕАД, София
