Диабетната нефропатия (засягането на бъбреците от захарния диабет, диабетна бъбречна болест) е основна причина за достигането до терминална бъбречна недостатъчност в световен мащаб. Освен това, диабетната бъбречна болест е причина за влошаване качеството на живот и увеличава смъртността сред пациентите диабетици.
КОГА СЕ РАЗВИВА И ЧЕСТА ЛИ Е ДИАБЕТНАТА НЕФРОПАТИЯ?
При множество проведени проучвания е било установено, че диабетна нефропатия с налична протеинурия (доказан белтък в урината над 150 мг/24 ч.) рядко се развива преди 10 годишна продължителност на захарния диабет. Обикновено, ако пациентът преживее 35 години с диабет, без да развие диабетна нефропатия, то риска за развитие на такава в бъдеще е извънредно нисък. Изследвания и при двата типа захарен диабет показват, че около 40% от пациентите развиват диабетна нефропатия.
КАК СЕ ПРОЯВЯВА ДИАБЕТНАТА НЕФРОПАТИЯ?
Диабетната нефропатия е заболяване с прогресивен ход. Характерна за ранната диабетна нефропатия е микроалбуминурията (наличие на 30 до 300 мг/24 ч. албумин в урината), която може и трябва активно да се търси и проследява. Установено е, че микроалбуминурията повишава риска от сърдечно-съдови инциденти при пациенти със захарен диабет. Обикновено 10-15 години след установяването на микроалбуминурия се доказва и протеинурия и влошаване на бъбречната функция. Лошият контрол на кръвната захар и на артериалното налягане са причина за по-бързата прогресия на диабетната нефропатия. Явната фаза на заболяването се характеризира с постоянна протеинурия. При вече развита и установена протеинурия, бъбречната функция неминуемо се влошава и прогресира до терминална бъбречна недостатъчност. Установената протеинурия може да бъде ниска по степен (от порядъка на 500 мг/24 ч.) до масивна (над 20 г/24 ч.). Около 10 години след появата на протеинурия (15-20 години от началото на диабетната нефропатия), обикновено се установява и терминална хронична бъбречна недостатъчност. Влошаването на бъбречната функция може да е и в резултат от други усложнения на захарния диабет, като: уроинфекциите, неврогенен пикочен мехур или папиларна некроза. Важно е да се отбележи, че при бъбречна недостатъчност инсулиновите нужди намаляват.
КАК СЕ ДОКАЗВА ДИАБЕТНАТА НЕФРОПАТИЯ?
Установяването на микроалбуминурия и последваща протеинурия при пациентите със захарен диабет са най-важните белези за наличието и прогресията на диабетната нефропатия. Търсенето на микроалбуминурия при пациентите със захарен диабет тип I и продължителност на диабета над 5 години трябва да става веднъж годишно, а при пациенти със захарен диабет II тип, микроалбуминурия трябва да се изследва при откриването на диабета и впоследствие – веднъж годишно. Важно е да се отбележи, че наличие на микроалбуминурия в единична проба урина трябва да се потвърди в три последователни проби в рамките на 3 до 6 месеца. Това се налага, поради възможна преходна микроалбуминурия, причини за която могат да са: хипергликемия (повишена кръвна захар в кръвта), некотролирана артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инфекции на пикочните пътища, прекомерни физически натоварвания. При доказана вече протеинурия, е необходимо до се изключи друга възможна причина за нея. Доказано е, че 90-95% от пациентите със захарен диабет тип I и диабетна нефропатия имат и диабетна ретинопатия (засягане на ретината от захарния диабет). Отсъствието на диабетна ретинопатия, най-вероятно говори за друга, различна от диабетната нефропатия, причина за протеинурията. Доказан белтък в урината след 5 годишен диабет или появил се след 30 годишен такъв, също най-вероятно се дължи на бъбречна болест, различна от диабетната. Необходимо е пациентите да бъдат изследвани за други причини, като: гломерулонефрит, системен лупус, амилоидоза или друго заболяване. Уместно е да се обсъди провеждане на пункционна бъбречна биопсия при съмнение за налично друго, различно от диабетната нефропатия, дифузно бъбречно заболяване. В болшинството случаи, при пациенти с диабет и протеинурия, при които е налична и диабетна ретинопатия, провеждането на бъбречна биопсия не е необходимо за доказване на диагнозата.
КАК СЕ ЛЕКУВА ДИАБЕТНАТА НЕФРОПАТИЯ?
Терапевтичните подходи при диабетната нефропатия целят да забавят и прекъснат прогресията на заболяването. Те включват:
♦ Подобряване на гликемичния контрол.
♦ Подобряване на контрола на кръвното налягане. Антихипертензивна терапия, която включва лечение с АСЕ-инхибитори.
♦ Ограничение на приема на белтъци с храната.
Хипергликемията (високите нива на глюкоза в кръвта) играе основна роля в развитието на диабетната нефропатия. Много световни проучвания доказват категорично, че интензивният контрол на кръвната захар предпазва от развитието и прогресията на ранната диабетна нефропатия. Безспорна е също ролята на контрола на стойностите на артериалното налягане. Доказано е, че понижаването на системното артериално налягане е довело до снижаване на количеството албумин в урината при ранната диабетна нефропатия. Настоящите прицелни стойности (стойностите, които трябва да се постигнат) на артериалното налягане при пациенти с диабетна нефропатия са 135/85 mm Hg или по-ниски. Целта на антихипертензивната терапия е не само постигането на по-ниски стойности на кръвното налягане, но и снижаване на протеинурията. Отново проучвания доказват, че медикаменти от групата на АСЕ-инхибиторите (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим) не само снижават стойностите на артериалното налягане, но и имат т. нар. ренопротективен ефект – предпазват бъбречната структура и функция. Третата терапевтична мярка включва нискобелтъчна диета при пациентите със захарен диабет и диабетна нефропатия. Високият белтъчен прием с храната при тези пациенти води до по-бързото влошаване на бъбречната функция. Освен доказаните предпазващи бъбрека и забавящи заболяването мероприятия, за които споменахме по-горе, важна мярка е и избягването на медикаменти или други вредни въздействия, които могат да влошат бъбречната функция. Примери за това са: прекомерното използване на медикаменти от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), ненужното използване на антибиотици от групата на аминогликозидите и правилното третиране на инфекциите на пикочните пътища, протичащи по-упорито и по-тежко при пациентите диабетици. Поради високата честота на сърдечно-съдовите усложнения при тези пациенти, често се прилагат рентгенови изследвания с контрастни средства, които са нефротоксични. Свеждането до мининум на използването на тези вещества е от важно значение за запазване на остатъчната бъбречна функция. При неотложна необходимост от тяхното прилагане, е необходимо осигуряването на адекватно оводняване в момента на изследването. Накрая е важно да отбележим, че пациентите със захарен диабет по-рано достигат до състояние, налагащо диализно лечение (терминална бъбречна недостатъчност). Ето защо, а и поради факта, че изграждането на съдов достъп за провеждане на хемодиализа при тях е доста по-трудно, поради налична съдова болест, е необходима по-ранна подготовка за започване на диализа. Същият принцип за ранна подготовка важи и при провеждане на бъбречна трансплантация при пациентите диабетици.
КАКВО ТРЯБВА ДА ЗАПОМНИМ?
♦ Диабетната нефропатия е често усложнение на захарния диабет, основна причина за терминална бъбречна недостатъчност.
♦ Тя е хронично-прогресиращо заболяване, което трябва да бъде активно търсено и диагностицирано при сътрудничеството на специалисти ендокринолози и нефролози.
♦ Лечението на диабетната нефропатия е продължително, комплексно и включва адекватната диета, добър контрол на кръвната захар, артериалното налягане, навременното и адекватно лечение на съпътстващи активни заболявания, като например инфекции, включително и уроинфекции.
♦ Лечението на терминалната бъбречна недостатъчност, дължаща се на диабетна нефропатия, налага по-ранно започване на бъбречнозаместващо лечение – перитонеална диализа, хемодиализа, бъбречна трансплантация.
Автори на публикацията:
