Заболеваемост и смъртност
Ракът на млечната жлеза е най-често диагностицираният рак при жени. След рака на белия дроб, ракът на млечната жлеза е втората по честота причина за смърт на жените следствие онкологично заболяване. Общата заболеваемост в ЕС е 109,9/100 000 жени годишно, смъртността е 38,4/100 000 жени годишно, въпреки че се наблюдават значителни географски вариации. В САЩ през 2006 г. се очакват 212 920 нови случая на инвазивен карцином при жените.
По данни на Националния раков регистър за 2003 година заболеваемостта в България е била 87/100 000 жени. Това се равнява на 3513 случая общо, които представляват 24,3% от всички злокачествени заболявания при жените. Спрямо 2000 год. заболеваемостта е нараснала с 35%.
Заболеваемост при рак на гърдата - тенденции
При мъжете заболеваемостта е била 1/100 000. Смъртността за 2003 г. е 28,3/100 000 жени, което представлява 17,6% от смъртността от всички злокачествени заболявания при жените. Общият брой смъртни случаи за 2003 г. е 1138.
Заболеваемост от рак на млечната жлеза в България при жени според възрастта за 2003 г. По данни на Националноия раков регистър
Новодиагностицирани случаи за 2003 г. по стадии. По данни на Националноия раков регистър. Общият брой случаи е 3513
Признаци и симптоми
Най-ранният знак за рак на гърдата обикновено е изменение, установено на мамограма преди да може да бъде опипано от жената или лекаря. По-големи тумори могат да се проявят като бучка в гърдата, уплътнение, подуване, промяна във формата или плътността, раздразнения на кожата, болки в зърното, изтичане на секрет от зърното, разраняване или придърпване на кожата. Обикновено болката в гърдите се получава в следствие на доброкачествени състояния и не е между пъвите симптоми на рака на гърдата.
Рискови фактори
Като изключим женския пол, най-важният рисков фактор за рак на гърдата е възрастта. Рискът се увеличава също от наследени генетични мутации (BRCA 1 и BRCA 2), наличие на вече прекаран рак на гърдата или наличие в семейството, висока плътност на тъканта на жлезата (измерва се мамографски като отношение на количеството жлезна тъкан спрямо количеството масна тъкан), хиперплазия, доказана с биопсия (особено атипична хиперплазия), високи дози облъчване на гръдния кош в резултат на медицински процедури. Съществуват и репродуктивни фактори, които увеличават риска; те включват дълъг период на менструация (менструален период, който започва рано и/или завършва късно в живота), липса на деца, скорошна уптреба на орални противозачатъчни, както и раждането на първо дете след 30-годишна възраст. Някои потенциално продуктивни фактори, които увеличават риска включват наднормено тегло или затлъстяване след менопауза, използване на постменопаузална заместилна хормонотерапия (особено препарати, комбиниращи естроген и прогестерон), ниска физическа активност и консумация на една или повече алкохолни напитки на ден. Наднорменото тегло повлиява преживяемостта при постменопаузални жени в различни посоки.
Кърменето, умерената или висока физическа активност, както и поддържането на здарвословно телесно тегло са свързани с по-нисък риск от рак на гърдата. Според последни данни тамоксифенът намалява риска от рак на гърдата при жени с увеличен такъв и ралоксифенът намалява риска при постменопаузални жени, които го приемат за остеопороза. В момента Националният раков институт, САЩ провежда едно от най-големите клинични проучвания за превенция на рак на гърдата, сравняващо ефекта от тамоксифен и ралоксифен при постменопаузални жени с повишен риск.
Наследствените мутации на гените BRCA 1 и BRCA 2, които причиняват рак са отговорни за приблизително 5% до 10% от всички случаи. Широко разпространено тестване за тези мутации не се препоръчва заради това, че те присъстват в много по-малко от един процент от общата популация. Въпреки това на жени с фамилна история за рак на гърдата и/или яйчника трябва да се предлага генетична консултация, за да се определи, дали такъв вид тестване би било подходящо. Според последни проучвания профилактичното премахване на гърдите и/или яйчниците на носителите на мутации в гените BRCA 1 и BRCA 2 намалява значително риска от развитие на рак, въпреки че не всички жени, които избират тази операция биха развили рак. Жени, които обмислят тези възможности трябва да се консултират, преди да вземат крайно решение.
Фактори увеличаващи относителния риск за рак на гърдата
- Относителен риск > 4.0
- Възраст (особено важи за възраст над 65 г.; рискът се увеличава с увеличаването на възрастта до достигане на 80 г. )
- Унаследени генетични мутации за рак на гърдата (BRCA1 и/или BRCA2)
- Двама или повече роднини от първа линия диагностицирани с рак на гърдата в ранна възраст
- Вече прекаран рак на гърдата
- Увеличена плътност на млечнта жлеза
- Относителен риск 2.1 – 4.0
- Един роднина от първа линия с рак на гърдата
- Атипична хиперплазия, която е потвърдена с биопсия
- Високо-дозово облъчване на гръдния кош
- Висока костна плътност след менопауза
- Относителен риск 1.1 – 2.0
- Фактори влияещи на хормоните в кръвта
- Късна възраст при първа бременност (над 30 г.)
- Ранно менарха (преди 12 г.)
- Късна менопауза (над 55 г.)
- Липса на бременности
- Липса на кърмене
- Скорошна употреба на орални противозачатъчни
- Скорошна употреба на хормонално-заместителна терапия
- Затлъстяване (след менопауза)
- Други фактори
- Прекаран рак ендометруима, яйчниците или дебелото черво
- Консумация на алкохол
- Висок ръст
Определение на относителен риск:
Относителният риск сравнява риска от заболяване между група хора изложени на определен фактор с риска на друга група хора, които не са изложени на същия фактор. Ако относителният риск е над 1.0 значи рискът при изложената на фактора група е по-висок отколкото при неизложената. Относителен риск под 1.0 показва обратна асоциация между фактора и ефекта от него, напр. факторът има протективен ефект. Въпреки, че относителният риск е добър показател за правене на сравнения, той не показва какво е точното количество допълнителен риск, на който е подложена изложената група.
Смъртност – насоки
Благодарение на въвеждането на скрийнинг, мъртността от рак на гърдата в САЩ намалява от 1990 г. насам:
- Между 1975 и 1990 г. смъртността се е увеличавала с 0.4% годишно;
- Между 1990 и 2002 г. смъртността намалява с 2.3% годишно;
Спадът в смъртността се отдава, както на подобряването на лечението, така и на по-ранното откриване.
Ранно установяване
Мамографията е особено ценен метод като средство за ранно установяване, поради факта, че може да идентифицира рак в стадий, в който лечението е по-ефективно. Редица изследвания показват, че ранното установяване спасява живота и подобрява възможностите за лечение. Спадането на смъртността от рак на гърдата в последно време се дължи на комбинацията от по-ранно установяване и подобряване на лечението. Въпреки това, редовните мамографии имат своите ограничения: те пропускат някои случаи на рак и понякога водят до ненужни допълнителни изследвания при жени, които нямат рак на гърдата. Всички подозрителни бучки трябва да бъдат биопсирани за поставяне на окончателна диагноза. Някои нови проучвания показват, че използването на магнитен резонанс е по-сензитивно от мамографията при установяване на тумори при жени с унаследена предразположеност към рак на гърдата.
Препоръки за ранно откриване на рак на млечната жлеза
Възраст 40 г. или по-голяма
- Ежегодна мамография
- Ежегоден клиничен преглед на гърдите
- Самостоятелен преглед всеки месец
Възраст 20 – 39 г.
- Клиничен преглед на гърдите на всеки три години
- Самостоятелен преглед всеки месец
Лечение
Вземайки предвид размера на тумора, стадия и други характеристики в допълнение на предпочитанията на пациентката, лечението може да включва туморектомия (локално отстраняване на тумора) или мастектомия (хирургично отстраняване на цялата гърда) с премахване на част от аксиларните (помишнични) лимфни възли (за да се получи точна информация относно стадия на заболяването); лечелечение; химиотерапия; или хормонотерапия (тамоксифен, ароматазни инхибитори). Два или повече метода често се използват в комбинация.
Множество проучвания показват, че освен ако ракът не се разпространи в кожата, гръдната стена или далечни органи, процентът на дългосрочна преживяемост след туморектомия плюс лъчелечение са сходно с тези след модифицирана радикална мастектомия. По-нови подходи като например биопсия на сентимелни лимфни възли, където се изрязват само избрани лимфни възли, могат да намалят нуждата от пълна аксиларна лимфна дисекция, особено при жени, които имат малки първични тумори и нямат клинични данни за обхващане на лимфните възли преди операция. Биопсията на сентинелните лимфни възли се предпочита пред аксиларната лимфна дисекция, поради по-ниския риск от нежелани ефекти, като лимфедем (отичане на ръката, което може да бъде болезнено) и осакатяване. Ако пациентката е подходяща за биопсия на сентинелните лимфни възли и желае и предпочита тази процедура, нейната операция на гърдата трябва да бъде направена в център, в който има екип с опит в тази техника. В България по настоящем тази процедура не се прилага рутинно и се очаква да стартират клинични проучвания за оценяване на нейната ефективност. Значимото развитие на пластичните хирургични техники предоствят няколко възможности за реконструкция на гърдата след мастектомия.
Таргетна терапия с моноклоналното антитяло трастузумаб (Herceptin) се използва при жени, чийто рак е положителен на теста за експресия на HER2/neu (белтък, срещу който е насочено действието на trastuzumab). В момента се провеждат клинични проучвания, използващи Herceptin в комбинация със стандартна химиотерапия при ново диагностицирани жени, чиито туморни клетки експресират високи нива на HER2/neu. Пациентките трябва да дискутират с лекарите всички възможности за най-доброто лечение на техните тумори.
Точният процент на дуктален карцином in situ (DCIS), установен чрез мамграфия, който би прогресирал в инавазивен карцином на млечната жлеза без лечение не се знае.статистическият анализ на данните от проучванията върху мамографския скрийнинг, обаче показва, че болшинството от тези карциноми прогресира. Тъй като към момента няма тестове, които сигурно да предвидят кои DCIS биха прогресирали, се препоръчва всички пациентки с DCIS да получават лечение. Възможностите за лечение включват туморектомия (пълно отсраняване на тумора с чисти резекционни линии) и лечелечение с или без тамоксифен, и мастектомия с или без тамоксифен.
Преживяемост
Петгодишната преживяемост за локализиран рак на гърдата (рак без разпространение в локалните лимфни възли или други места извън гърдата) се увеличи от 80% през 50те години до 98% в момента. Поради липсата на ефективен скрийнинг за рак на гърдата в България, обаче все още твърде голям процент от случаите биват диагностицирани в по-късни от локализирания стадий. По този начин значим процент от пациентките губят шанса си за окончателно излекуване. Ако ракът е разпространен регионално, петгодишната преживяемост е 81%, а при жени с далечни метастази – 26%. Преживяемостта след диагностициране на рак на гърдата продължава да спада и отвъд петгодишния период. Десетгодишната преживяемост общо за всички стадии е 80%, в сравнение с 88% след пет години. Десетгодишната преживяемост е показател, който трябва да бъде внимателно интерпретиран, тъй като той представя методите за установяване и лечение, използвани преди 5 до 10 години и може да доведе до подценяване на очаквната преживяемост, която се базира на прилагането на съвременни методи.
Автор на публикацията:
Д-р С. Вълев – СБАЛО по Онкология ЕАД, София
