Според изчисленията благодарение на скрининга биха могли да бъдат избегнати между 3% и 35% от смъртните случаи в следствие рак. Освен потенциалното намаляване на смъртните случаи скринингът може да намали онкологичната заболеваемост, както и част от нежеланите реакции, свързани с лечението на рака, поради факта, че лечението на ранните стадии е значително по-малко агресивно от това на късните.
Заболеваемост и смъртност от ракови заболявания
Няколко потенциални вреди трябва да бъдат вземани предвид при оценка на потенциалните ползи от раковия скрининг. Въпреки че повечето тестове за скрининг са неинвазивни, някои съдържат риск от сериозни усложнеия, които могат да бъдат преки (напр. перфорация при колоноскопия) или отдалечени (напр. потенциална карциногенеза при облъчване). Друга вреда са фалшиво позитивните резултати от тестовете, които водят до тревожност и ненужни инвазивни диагностични процедури. Тези инвазивни диагностични процедури повишват риска от сериозни усложнения. Друга по-малко позната вреда е свръхдиагностицирането, например диагностицирането на заболяване, което не би достигнало клинична значимост, ако не е било установено на скрининг. Този недостатък става все по-явен в процеса на повишаване на чувствителността на тестовете за откриване на малки тумори. Най-накрая фалшиво негативните резултати могат да забавят диагнозата и ефективното лечение.
При разработване на процедури за скрининг трябва да се имат предвид следните правила:
Скринингът е средство за ранното откриване на болестта при хора без симптоми.
Положителните резултати при прегледите, тестовете или диагностичните процедури, използвани при скрининг, обикновено не поставят диагноза, а идентифицират лица, при които има вероятност от наличие на рак и които се нуждаят от по-нататъшно изясняване.
Диагнозата е потвърждаване на болестта чрез биопсия или тъканно изследване в рамките на обработка, която следва позитивен тест от скрининга (след положителен скринингов резултат често се случва да се отхвърли рак и чрез процедури, различни от биопсия или тъканно изследване).
Разработване на протоколи за скрининг
Протоколите за скрининг на рак се основават на факти с различна доказателствена стойност, публикувани в научната литература или базирани на широката клинична практика. Най-високо ниво на доказателственост се приема, че имат данните за намалена смъртност от контролирани, рандомизирани клинични изпитвания. Резултати от клинични изследвания, изследвания случай-контрол, кохортни изследвания също се вземат в предвид при формиране на протоколите. В допълнение на това заболеваемостта от рак, разпределението по стадии, лечението, нивата на смъртност също се вземат предвид. Протоколите трябва да се модифицират в момента, когато се появят нови доказателства.
Научна обосновка
За да бъде ефективен скринингът, трябва да са налице поне следните две условия: трябва да съществува тест или диагностична процедура, които да откриват рака по-рано отколкото ако ракът бъде открит като резултат от развиващите симптоми.
Трябва да има доказателства за това, че по-ранното лечение, приложено като следствие от скрининга води до подобрени резултати.
Тези изисквания са необходими, но не достатъчни, за да се докаже ефективността на даден скрининг. За доказване на ефективността се изисква намаляване на специфичната смъртност. Например горните два критерия са спазени при скрининга на невробластон при деца чрез изследване на катехоламини в урината. На базата на тези критерии бе проведена масивна скринингова програма в Япония, префектура Саитама в периода между 1981 и 1992 г. при 6-месечни бебета. За този 12-годишен период годишната заболеваемост от невробластон при деца под 1 година се увеличи от 28/млн. на 260/млн., но без това да доведе до значимо намаляване на заболеваемостта при децата над 1 година. Поради факта, че не е имало намаляване в смъртността от тази болест опитът от тази програма показва, че на скрининг са диагностицирани някои невробластоми, които не биха се изявили клинично на по-късни етапи. Подобни резултати са били докладвани и от други места в Япония и от Скрининговия проект за невробластом – Квебек (QNSP) в Канада. Опитът от скрининга за невробластом ясно показва колко е важно да се направят подробни оценки на новопоявили се технологии за скрининг, преди те да бъдат внедрени в големи скринингови програми.
Откриване на рака
Директно или инструментално визуално наблюдение е най-широко разпространеният метод за откриване на рака. Изполва се при установяване на подозрителни промени на кожата, ретината, устните, устната кухина, ларинкса, вънщните полови органи и маточната шийка.
Вторият, най-разпространен метод за откриване е палпацията, чрез която се установяват бучки, възли или тумори на гърдата, устната кухина, слюнчени жлези, щитовидната жлеза, подкожните тъкани, ануса, правото черво, простата, тестисите, яйчниците, матката, както и увеличени лимфни възли на шията, подмишницата или слабините.
Установяването на рак на вътрешните органи изисква диагностични процедури като ендоскопия, рентген, ЯМР или ултразвук. Лабораторни изследвания като цитонамазка или фекален тест за окултно кървене също се ползват за откриване на определени видове рак.
Ефективността на скрининговите тестове обикновено се измерва според тяхната сензитивност, специфичност, позитивно-предиктивната стойност (ППС) и негативно-предиктивната стойност (НПС). Сензитивност е вероятността дадено лице с рак да има положителен резултат. Специфичност е вероятността дадено лице без рак да има отрицателен резултат. ППС е вероятността лице с положителен резултат да има рак. НПС е вероятността лице с негативен тест да няма рак. ППС и в по-малка степен НПС се влияят от честотата на заболяването в популацията, подложена на скрининг. При дадена сензитивност и специфичност колкото по-висока е честотата, толкова по-висока е ППС.
Високорискови популации
Известно е, че някои лица имат по-висок риск да развият рак, като тези, които вече са прекарали рак или в чиито семейства често се среща рак (двама или повече роднини по първа линия); колкото повече генетични мутации и полиморфизми биват свързани с определени видове рак, толкова повече високорискови популации ще могат да бъдат установени посредством генетични тестове. Типът, периодичността и началото на скрининга на високорисковите популации за повечето видове рак отразяват повече вижданията на специалистите, отколкото доказателствата от проведените научни изследвания.
Подобряване на резултатите
При почти всички видове рак вариантите за лечение и преживяемостта са свързани със стадия, който най-общо се характеризира с анатомичното разпространение на заболяването. На тази основа се счита, че ранното откриване на рака в по-ранен стадий би довело до по-добър изход. През 1940 г. бе развита обобщена класификация за стадиране с цел да се покажат дългосрочните тенденции. Тази система (TNM) все още се използва и периодично се модифицира. В нея се категоризират размерът на тумора – Т, статусът на лимфните възли (N) и статусът на далечните метастази (M). Тези елементи се групират в стадии 0-IV според връзката им с преживяемостта. Най-общо, по-големите първични злокачествени тумори имат по-висока честота на метастазиране в регионалните лимфни възли и по-висока честота на далечни метастази. Промени в стадия може да означават подобрена преживяемост и намалена смъртност.
Биологичните и клетъчни характеристики на рака, като степен на злокачественост, хормонална чувствителност и генна свръхекспресия се считат за важни прогностични фактори на поведението на рака. Например рак с висока степен на злокачественост обикновено расте бързо и бързо метастазира, независимо от стадия по време на диагнозата. Ето защо откриването на такъв рак, когато е малък може да не доведе до по-добри резултати. Необходими са рандомизирани контролирани клинични проучвания, показващи преживяемостта като индикатор, за да бъдат доказана ползата от даден скрининг.
Автор на публикацията:
Д-р С. Вълев – СБАЛО по Онкология ЕАД, София
